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PLOS BLOGS Speaking of Medicine and Health

Mandatory Covid-19 vaccination certificate in Latin America

By PLOS Global Public Health guest contributors Osvaldo Artaza and Irene Torres (Spanish language version follows)

          Even though we routinely get vaccinated in early childhood in Latin America, the mandatory COVID-19 certificate has caused resistance in the region. WHO advised this measure should be a last resort, but the governments of countries such as Chile and Ecuador have considered it essential. Concerns that certain segments of the population could be excluded by this type of actions are legitimate, especially if showing proof of vaccination requires access to digital technology. But such a control measure can have an effect on vaccination in certain ages and gender groups that may not be achieved with the same degree or speed through, for example, persuasive communication and health promotion. We argue here in favor of compulsory vaccination, using the Chilean and Ecuadorian cases to account for its possible effects and social, ethical, and legal considerations.

          After the two countries were devastated by the COVID-19 pandemic (Ecuador to a greater extent than Chile), their governments opted for mass vaccination of the population to prevent transmission or serious illness. Having established a mobility pass early on, Chile saw its vaccination rate grow to reach 83% coverage of full doses, 336 days after the first dose was administered on December 24, 2020. In contrast, Ecuador had rapid growth and sustained vaccination against COVID-19, but in the corresponding period (336 days after the first vaccine), only 69.5% of the population was fully vaccinated even though vaccines were widely available. The difference is that, until then, Ecuador had not required a vaccination certificate, waiting until December 21, 2021 to enforce it.

          From a scientific standpoint, we must be clear in pointing out that SARS-CoV-2 has been shown to be several times more contagious and serious than influenza, in terms of the number of hospitalizations, deaths and long-term effects. In Ecuador alone, there were 171% excess deaths in 2020. Concurrently, we know that the vaccines approved by national regulatory bodies and validated by WHO are effective in reducing serious cases and deaths. Although they are not all-powerful, they are safe for humans and their few side effects do not compare with the enormous benefits for the population as a whole.

          With regard to the tension between individual freedom and the common good, we recognize there is an inherent conflict in pursuing a mandate that crosses the frontiers of each person’s body, but we acknowledge that the state is required to protect public health as part of our social and collective rights. There are many rules that modulate our behaviors to preserve our lives and well being, especially when not complying with these rules has a sizable impact on public health care expenditures. Like many countries around the world, both Chile and Ecuador have regulations that, for example, prohibit smoking in public and enforce the driving of vehicles with the use of seat belts and special devices for children. In the case of Covid-19, the pandemic involved enforcing lockdowns in both countries and, in Chile, even overseeing the compulsory quarantine of patients. Doing so implied restricting individual rights, such as freedom of movement and assembly.

          It’s been two years since the pandemic was declared and people are fed up with government restrictions and control, but the virus continues to disrupt our lives. In Ecuador, there are lines for testing and hospitals are filling up, and public schools shut their doors again on January 10. Although the situation in Chile is different, a current spike in cases (the highest in six months in a single day) has involved interrupting certain economic activities and institutions in the country.

          In conjunction with other measures, the Chilean and Ecuadorian governments must find better strategies and tactics to apply regulations. One of their main failures has been in risk communication, where they have yet to collect better data on who is not getting vaccinated and their reasons why. Likewise, they must recognize that one-way communication has its limits, whereas the co-construction of health, from a perspective of promotion, would contribute to creating a virtuous circle of shared trust, leadership, effort and responsibility. Similar to childhood vaccinations, for which parents know they have an obligation and yet need valuable reasons, people want to make sure they are making the best decision.

          In the case of Chile, the government has been clear that the vaccine is a powerful tool, but not the only one. After strong citizen pressure, there was an increase in social support for families, improved tracing of cases, and mobility was controlled through the same health pass, which gets blocked when a person has not complied with vaccination rules or tests positive. Vulnerable or migrant populations with difficulties or impediments to isolate can stay in residences available for this purpose, and health personnel does home visits to ensure quarantines are respected. Since the beginning of the pandemic, great criticism of the lack of transparency in information sharing pressured the advisory committee of the Ministry of Health into reporting periodically and different research centers in Chile, such as Icovid, have been delivering data of increasing quality.

          In Ecuador, there was not the same pressure and, therefore, not the same achievements. The government has used the vaccine almost exclusively, without planning a more comprehensive and organized response. A majority of PCR tests are paid out of pocket and home tests for Covid-19 are not available. The recent requirement of a vaccination certificate for non-essential services will have an innocuous effect because, in addition to being limited to places such as shopping centers, restaurants, banks and the driver license offices, it is not validated by means of a QR code or similar. Users simply state their national identification number while showing a document that could easily have been tampered with. State institutions should verify the vaccination status in the (public) database to allow the completion of regular procedures such as payment of property tax, vehicle registration, renewal of the national identification document and others.

          To protect the common welfare, the national governments in Ecuador and Chile have been forced to establish and maintain restrictions such as the mobility pass, which perhaps would have been less necessary if we had had better governance of the health crisis. So long as the coronavirus continues to impact our well being and put pressure on the health care system, we have an obligation to consider the priorities and perspectives of local communities and actors, working with them to find the best ways to promote vaccination, care and compliance with control measures. It is essential that public health efforts are built as a shared responsibility, and not as an imposition, for them to be more widely understood and accepted.

Versión en español:

Certificado obligatorio de Covid-19 en América Latina

Por Osvaldo Artaza y Irene Torres

          Pese a que en América Latina nos vacunamos en la primera infancia de manera rutinaria, el certificado obligatorio de Covid-19 ha causado resistencia en la región. La OMS advirtió en su momento que esta medida debía ser un último recurso, pero los gobiernos de países como Chile y Ecuador la han considerado indispensable. Es legítima la preocupación por que ciertos sectores de la sociedad pudieran verse excluidos con este tipo de acciones, especialmente si la medida de control exige acceso a tecnología digital. Pero la certificación puede tener un efecto en la vacunación en ciertas edades y género que podría no lograrse con igual grado o rapidez mediante, por ejemplo, la comunicación persuasiva y la promoción de la salud. Argumentamos aquí en favor de la vacunación obligatoria, usando los casos chileno y ecuatoriano para dar cuenta de sus posibles efectos y las consideraciones sociales, éticas y legales del caso.

          Después de que los dos países fueran asolados por la pandemia de Covid-19, Ecuador en mayor medida que Chile, sus gobiernos apostaron por la vacunación masiva de la población para prevenir la transmisión o enfermedad grave. De la mano de la exigencia del pase de movilidad, Chile vio crecer su índice de vacunación hasta alcanzar 83% de cobertura de dosis completas 336 días después de la primera dosis administrada el 24 de diciembre de 2020. En contraste, Ecuador tuvo un crecimiento rápido y sostenido de vacunación contra Covid-19, pero en el periodo equivalente (336 días después de la primera vacuna), solo había logrado 69.5% de población plenamente vacunada, aun cuando las vacunas estaban ampliamente disponibles. La diferencia radica en que, hasta entonces, Ecuador no había exigido el certificado de vacunación, y solo lo empezó a exigir el 21 de diciembre de 2021.

          Si empezamos por la evidencia científica, hay que ser categóricos en señalar que el SARS-CoV-2 ha mostrado ser varias veces más contagioso y grave que la influenza, en términos de número de hospitalizados, fallecidos y secuelas. Solo en Ecuador, hubo 171% de muertes en exceso en 2020. Igualmente, sabemos que las vacunas aprobadas por distintos entes regulatorios y validadas por la OMS tienen efectividad para disminuir casos graves y muertes. Si bien no son todopoderosas, son seguras para el ser humano con reporte de escasos efectos secundarios, que en nada se comparan con los grandes beneficios a nivel poblacional.

          En cuanto a la tensión entre libertad individual y bien común, reconocemos los conflictos inherentes a la imposición de una exigencia que cruza la frontera del cuerpo de cada persona, pero aceptamos que el estado está obligado a proteger la salud pública en el marco de los derechos sociales y colectivos. No son pocas las reglas que modulan nuestras conductas a objeto de asegurar la vida y el bienestar, especialmente si los efectos de incumplir con estas reglas suponen un gasto para el estado por concepto de atención en salud. Tanto Chile como Ecuador tiene normas que, por ejemplo, prohíben fumar en público y regulan la conducción de vehículos con el uso del cinturón de seguridad y dispositivos especiales para los niños. En el caso de Covid-19, la pandemia supuso instaurar confinamientos en los dos países y, en Chile, incluso fiscalizar la cuarentena obligatoria de contagiados. Hacerlo implicó restringir derechos fundamentales, como la libertad de desplazamiento y reunión.

          Dos años después del inicio de la pandemia, la gente está harta de las restricciones y control por parte del estado, pero el virus continúa alterando nuestras vidas todavía más. En Ecuador, hay filas para la realización de pruebas, los hospitales están volviéndose a llenar y los colegios públicos nuevamente cerraron sus puertas el 10 de enero. Aun sin un escenario parecido, el repunte de casos actual en Chile (el más alto en seis meses en un día) implica interrupciones en la actividad económica y de otras instituciones del país.

          En conjunto con otras medidas complementarias, los gobiernos chileno y ecuatoriano ahora deben encontrar mejores estrategias y tácticas para aplicar las diferentes normas. Si en algo continúan fallando es en la comunicación de riesgo, para lo cual primero deben recoger mejores datos sobre quiénes no se están vacunando y por qué. Igualmente, deben reconocer que la comunicación unidireccional tiene sus límites, mientras que la construcción conjunta de la salud, desde una perspectiva de promoción, contribuiría a crear un círculo virtuoso de confianza, liderazgo, esfuerzo y responsabilidad compartidos. Similar a la vacunación infantil, para la que los padres buscan buenas razones más allá de saber que tienen la obligación, las personas quieren saber que están tomando la mejor decisión.

          En el caso de Chile, el gobierno tuvo claro que la vacuna es una herramienta potente pero no la única. La alta presión social en los últimos tiempos ha logrado un aumento en el apoyo social a las familias, que se instalara una mejor trazabilidad de casos, y un control de desplazamientos mediante el mismo pase sanitario, el cual se bloquea cuando la persona no ha cumplido con su esquema de vacunación o da positivo. Las residencias sanitarias continúan en funcionamiento en el caso de personas cuya condición social o migratoria les dificulta cumplir con el aislamiento, y el personal sanitario controla con visitas domiciliarias que se cumplan con las cuarentenas. Desde el inició de la pandemia hubo grandes críticas a la falta de transparencia en la entrega de información, lo que presionó a que un consejo asesor del Ministerio de Salud informara periódicamente y a que diversos centros de estudio chilenos, como Icovid, fueran entregando datos de creciente calidad.

          En Ecuador, no hubo la misma presión ni los mismos logros. El gobierno empleó en la vacuna casi exclusivamente, sin planificar hasta ahora una gestión organizada y más integral de la respuesta. Las pruebas PCR son pagadas de bolsillo en su gran mayoría y no se consiguen pruebas caseras para Covid-19. La reciente exigencia del certificado de vacunación en áreas que no son consideradas esenciales tendrá un efecto inocuo porque además de limitarse a lugares como centros comerciales, restaurantes, bancos y agencia de tránsito no se valida mediante un código QR o un mecanismo similar. Los usuarios simplemente recitan el número de su identificación nacional y presenta un documento que fácilmente puede haber sido alterado. Las instituciones del estado deberían corroborar el estado de vacunación en la base de datos (que es pública) para permitir la realización de trámites regulares como pago de impuesto predial, matriculación vehicular, renovación de documento de identificación nacional y otros.

          Por razones de bien común, tanto en Ecuador como en Chile las autoridades se han visto obligadas a establecer y mantener restricciones como el pase de movilidad, que quizás habrían haber sido menos necesarias si hubiéramos tenido una mejor gobernanza de la crisis sanitaria. Mientras el coronavirus continúe afectando nuestro bienestar y presionando al sistema de salud, tenemos la obligación de considerar las prioridades y perspectivas de las comunidades y actores locales, y trabajar con ellas para encontrar las mejores maneras de promover la vacunación, el cuidado y el cumplimiento de las medidas sanitarias. Es fundamental que los esfuerzos de salud pública se construyan como una responsabilidad compartida, y no como una imposición, para que sean más ampliamente comprendidos y aceptados.

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Osvaldo Artaza is a pediatrician and Dean of the Faculty of Health and Social Sciences of the Universidad de las Américas in Chile. His research focuses on health systems and public health policies. He is a former Minister of health of Chile. Twitter: @oartaza

Osvaldo Artaza es pediatra y decano de la Facultad de Salud y Ciencias Sociales de la Universidad de las Américas en Chile. Sus estudios se centran en sistemas de salud y políticas de salud pública. Fue ministro de salud de Chile. Twitter: @oartaza

Photo of author Irene Torres

Irene Torres works from Fundacion Octaedro in Ecuador, where she is board member of the Ecuadorian Society of Public Health. Her research focuses on school-based health promotion, migration and health, and COVID-19.  Twitter: @lairene1

Irene Torres es parte de Fundación Octaedro en Ecuador, donde es miembro del directorio de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública. Sus estudios se centran en la promoción de la salud en la escuela, migración y salud, y COVID-19. Twitter: @lairene1

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